Alcoolisme : le baclofène au banc d'essai
LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 30.03.2012 à 18h57 • Mis à jour le 30.03.2012 à 19h34
Par Sandrine Cabut
Plus de 30.000 personnes prennent déjà du baclofène en France, pour des problèmes d'alcool, hors du cadre actuel de l'autorisation de mise sur le marché.
Après la bataille rangée entre les pro et les anti, l'heure est aux discussions scientifiques. Le baclofène, propulsé au rang de star des traitements de la dépendance à l'alcool dans les médias et sur les forums de patients avant même d'être autorisé dans cette indication, vient de faire l'objet d'une nouvelle publication (dans la revue Alcohol and Alcoholism, le 19 mars) ; et de quatre communications aux journées de la Société française d'alcoologie (SFA), les 22 et 23 mars à Paris. L'occasion de confronter l'expérience clinique des médecins qui le prescrivent déjà avec les données de la littérature internationale, et de mieux cerner cette molécule qui bouscule l'arsenal thérapeutique et les habitudes des alcoologues.
Addiction parmi les plus fréquentes, et qui fait le plus de dégâts sur la santé, la dépendance à l'alcool concernerait 2 millions de personnes en France et serait impliquée dans 45 000 décès par an. Longtemps, la prise en charge a reposé sur la séquence sevrage/prévention des rechutes, avec pour seul objectif l'abstinence. Après le sevrage, la palette de médicaments est limitée. L'acamprosate (Aotal) et la naltrexone (Revia), les deux produits les plus prescrits, agissent surtout en favorisant le maintien de l'abstinence pour le premier, et en prévenant les dérapages après la reprise d'un premier verre pour le second. Quant à la molécule la plus ancienne, le disulfirame (Espéral), mis sur le marché en 1964, c'est une "arme de dissuasion", provoquant des symptômes désagréables (nausées, bouffées congestives...) en cas d'absorption simultanée d'alcool.
L'efficacité de ces trois médicaments est supérieure au placebo, mais relativement modeste. Le taux de succès est de l'ordre de 20 % à 30 %, selon certains - "plutôt 60 % dans le cadre d'une approche intégrée avec prise en charge psychologique", estime le professeur Michel Lejoyeux, président de la SFA. Selon ce psychiatre, le concept de "consommation contrôlée" comme alternative à l'abstinence a émergé dès les années 1970. Mais si beaucoup d'alcoologues jugeaient cette option passionnante dans un cadre de recherche, ils étaient réticents à l'envisager pour leurs malades.
C'est dans ce contexte qu'a débarqué le baclofène, en 2008, dans un livre, Le Dernier Verre (Denoël). Le médecin Olivier Ameisen y raconte comment ce "vieux" myorelaxant - indiqué dans le traitement des spasmes musculaires depuis 1974 - l'a libéré de son addiction à l'alcool. Trois ans plus tôt, ce cardiologue avait publié les résultats de son auto-expérimentation dans une revue scientifique, sans faire de vagues. Le livre, lui, est un pavé dans la mare.
Des collectifs de médecins se créent, qui prescrivent du baclofène à titre compassionnel (hors indication validée). Et les témoignages enthousiastes de patients devenus ainsi indifférents à l'alcool se multiplient, le baclofène agissant notamment sur le craving, l'envie irrésistible de boire. Mais nombre de praticiens restent sceptiques sur ce traitement "miracle" dont ils ne savent pas grand-chose sur le plan scientifique. La tension grimpe entre les deux camps qui s'affublent régulièrement de noms d'oiseaux.
Que peut-on dire aujourd'hui des résultats du baclofène dans l'alcoolodépendance ? Le docteur Bertrand Nalpas (Nîmes), qui a présenté une revue de la littérature à ce sujet aux journées de la SFA, a recensé, outre des données sur l'animal, deux cas cliniques - dont celui d'Olivier Ameisen -, sept essais contrôlés (contre placebo), ainsi que quelques études dites observationnelles (séries de dossiers). Les sept études contrôlées ont obtenu des résultats discordants, mais elles portaient pour la plupart sur des effectifs réduits, et le baclofène avait été administré à faible dose, souligne le médecin.
"Ce médicament est potentiellement intéressant pour arrêter ou réduire la consommation d'alcool, mais des doses élevées semblent nécessaires, dont la tolérance chez des patients alcooliques est mal connue", conclut Bertrand Nalpas en appelant, comme ses confrères, à la réalisation d'un essai randomisé (comparant le baclofène à un placebo) chez un nombre suffisant de malades.
Sans être aussi puissantes que ce type d'essai de référence, les études d'observation, telle celle menée par les docteurs Renaud de Beaurepaire et Philippe Jaury - publiée récemment dans la revue Alcohol and Alcoholism -, amènent des éléments intéressants. Au bout d'un an de traitement avec des doses progressivement croissantes et personnalisées de baclofène (130 mg/jour en moyenne), 80 % des 132 patients encore suivis - ou 58 % de l'effectif initial de 181 sujets - sont abstinents ou boivent une quantité modérée d'alcool.
"Avec deux ans de recul, 50 % de ces individus traités ont un contrôle complet de leur consommation d'alcool, et certains peuvent même arrêter le baclofène", a précisé Renaud de Beaurepaire au colloque de la SFA. Il souligne toutefois la survenue d'effets indésirables (somnolence, fatigue, insomnie...) chez 88 % des personnes traitées, moindres si les doses sont augmentées lentement. "Ces effets secondaires sont réversibles en 24-48 heures à l'arrêt du médicament, et les patients disent qu'ils s'en accommodent", a insisté le docteur Pascal Gache, autre prescripteur de la première heure, qui exerce en Suisse.
L'étude contrôlée réclamée par les uns et les autres devrait enfin démarrer en mai, selon son coordonnateur, Philippe Jaury. Elle inclura 320 patients qui seront traités pendant un an par baclofène ou placebo, en double aveugle (ni les volontaires ni les évaluateurs ne savent quel est le traitement pris), avec des doses pouvant atteindre 300 mg/jour. En attendant ses résultats, pas avant 2014, les médecins de l'association Aubes ont mis en ligne un guide de prescription réservé aux praticiens.
La SFA reconnaît le baclofène comme traitement de deuxième ou troisième ligne, mais insiste sur la nécessité d'une prise en charge globale.
Sandrine Cabut
"Accepter que le passé ne se reproduira plus et que l'avenir ne pourra pas le réparer. Mais que, dans le présent, on peut apprendre à vivre en paix."
(S. Tisseron)
"Le point le plus éloigné de l'alcoolisme n'est pas l'abstinence mais l'indifférence." (Copycontrol)
26 Avril 2012, 13:24 
et un pote 
